项目资金支付（约定）情况

收款单位（盖章）

银行账号

开户行

合同总金额

合同日期

历次支付情况

剩余质保金总额

到期日

验收情况

合同期内是否发生应由质保金（尾款）支付的款项： □否   □是

扣留应由质保金（尾款）支付的费用：        元（大写：                        ）

本次实际支付质保金（尾款）：        元（大写：                              ）

验收人签名：                                   验收日期：    年    月   日

申请内容

1、本次申请：□全额支付   □部分支付

2、申请支付金额：         元（大写：                                      ）

3、本次支付后剩余质保金（尾款）情况   □无  □有

   剩余质保金（尾款）总额：        元，剩余质保金（尾款）到期日：    年    月   日

项目使用部门意见

项目管理部门意见

审计部门意见

负责人：

年    月    日（部门盖章）

负责人：

年    月    日（部门盖章）

负责人：

年    月    日

财务部门意见

往来款原凭证号              

账面余额

账面确认：              负责人：                             年    月   日