郑州大学体育学院经济合同质保金(尾款)支付申请单
项目名称
项目资金支付(约定)情况
收款单位(盖章)
银行账号
开户行
合同总金额
合同日期
历次支付情况
剩余质保金总额
到期日
验收情况
合同期内是否发生应由质保金(尾款)支付的款项: □否 □是
扣留应由质保金(尾款)支付的费用: 元(大写: )
本次实际支付质保金(尾款): 元(大写: )
验收人签名: 验收日期: 年 月 日
申请内容
1、本次申请:□全额支付 □部分支付
2、申请支付金额: 元(大写: )
3、本次支付后剩余质保金(尾款)情况 □无 □有
剩余质保金(尾款)总额: 元,剩余质保金(尾款)到期日: 年 月 日
项目使用部门意见
项目管理部门意见
审计部门意见
负责人:
年 月 日(部门盖章)
年 月 日
财务部门意见
往来款原凭证号
账面余额
账面确认: 负责人: 年 月 日
备注:使用政府采购资金支付质保金(尾款)的需再填写《河南省省级政府采购资金支付申请书》。
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